5月31日晚，國家醫保局官網發布通知，將聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局開展2022年醫保基金飛行檢查。隨通知同時發布的還有《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《工作方案》），在該方案中明確了飛檢的檢查對象、檢查內容、人員組成、組織實施等工作重點。

這是國家醫保局開展飛行檢查近四年以來，第一次公開發布飛檢通知，也是第一次以文件形式正式披露飛檢的工作重點與各項要求。此前，“中國醫療保險”曾派出工作人員參與飛檢工作，撰寫并發布《感受“飛檢”——國家飛檢組赴蘇州開展基金飛行檢查紀實》一文，歡迎大家同步閱讀參考。

針對騙保重點，明確工作內容

十幾天前，在5月19日，國家醫保局剛公布了2021年度的醫保基金飛行檢查情況：通過對29個省份的68家定點醫療機構進行檢查，發現被檢定點醫療機構存在醫保管理問題和重復收費、超標準收費、分解項目收費、違反診療規范過度診療、過度檢查、超醫保支付限定用藥、串換診療項目和將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等違法違規問題。其中，重復收費、超標準收費、分解項目收費現象最為突出，被檢查的68家定點醫療機構中59家存在此類問題，涉嫌違法違規金額1.5億余元，占涉嫌違法違規總金額的30%。在醫院醫保管理方面，被檢定點醫療機構主要存在住院管理不規范、制度管理落實不到位、與病案管理不規范3點。

這些問題不僅僅是2021年的飛檢重點問題，甚至可以說是三年多飛檢經驗里發現的“經久不衰”的“熱點問題”。

面對這些“熱點問題”，醫保飛檢工作進行了有針對性的安排。在本次《工作方案》中明確，針對定點醫療機構檢查包括：基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費（包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。同時，在《工作方案》第五部分的“工作準備”里又強調：“加強數據分析。結合檢查重點，提前提取指定范圍內醫保結算數據、醫院HIS系統數據等，開展前期篩查分析。”

這是因為在醫保飛檢中，工作量占比最高的是核查病歷、檢查財務系統、比對進銷存數據等工作，通過對被檢機構的數據分析，排查出重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換項目收費等等疑點問題；確定疑點問題后，要通過病房檢查等手段，對等臨床科室進行實地核查，詢問醫療機構相關工作人員，確認問題真實存在，為問題定性；然后再將定性問題通過數據分析，進行定量，核算金額。對于數據的提取在飛檢正式開展之前多由當地醫保部門配合完成提取并進行初步分析，在實際飛檢過程中，檢查組通過前期的工作已經能夠大致確認檢查的重點。

多部門聯合檢查，工作流程精準

《工作方案》明確了飛檢組的人員組成，要求由國家醫保局會同財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局等部門組成若干飛行檢查組聯合開展飛行檢查，實行組長負責制，每組人數控制在40人以內。

檢查人員的人數與職責也有了明確界定（見下圖）。除了我們往常默認的醫保、財政、衛生部門的工作人員，還指出應有約7人的第三方機構人員，負責數據篩查分析等工作。

在飛檢實踐中，第三方機構是不可忽視的支持力量，多數為信息技術人員，與其他檢查工作人員相互配合，在數據的收集、處理、篩查、分析中起到了重要作用。除信息技術人員外，還有部分醫療、醫藥、財務等專業人員也可以來自第三方。

根據《工作方案》第五部分“組織實施”，可以看出飛檢工作的流程：

首先，抽簽確定參檢與被檢省份（其中北京、天津、上海、重慶四個直轄市交叉配組），被檢地市由飛行檢查組與被檢省份醫保局綜合研究確定，也可根據舉報問題線索、智能監控疑點數據等指定。

然后，制定實施方案，提前提取醫保與醫院HIS系統相關數據開展前期篩查分析，開展動員與業務培訓。檢查人員需要學習當地醫保政策、執法程序、檢查重點、職責分工與工作紀律。

再然后，開展現場檢查，隨機抽取或結合問題確定當地1至2家定點醫療機構、1家醫保經辦機構作為檢查對象，需要向被檢機構宣讀并送達現場檢查通知書后，根據實施方案開展現場檢查。檢查結果要在充分聽取并研判被檢機構和被檢地區醫保局意見基礎上形成，要客觀、公正，通過書面形式反饋，完成數據的歸集和清理，并將檢查資料移交被檢省份醫保局進行后續核實處理。

最后，被檢地市要整改落實。被檢省份醫保局在收到書面反饋意見和移交資料30個工作日內，將整改情況以書面形式上報國家醫保局，并抓好后續處理、曝光等工作。根據各省份整改情況或工作需要，國家醫保局可適時組織力量開展“回頭看”。

血透、高值耗材將迎來嚴格檢查

今年的醫保飛檢檢查時間范圍為2020年1月1日以來，根據飛檢實際時間的開展先后區別，應該涵蓋兩年半到三年左右的醫保費用。需要注意的是，在《工作方案》的“檢查內容”中，對被檢的醫保醫療服務行為和醫療費用的范圍里，特別指出要涵蓋“定點醫療機構血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）等領域”，以及“包括本地接收跨省異地就醫人員結算費用”。

血透是醫保騙保的重災區之一。根據全國血液凈化病例信息登記系統數據顯示，我國血透參保人從2011年的23.5萬人增長至2019年的63.27萬人，年均復合增長率達到13.78%，我國成為血液透析參保人數量最多的國家。同時，由于血液透析存在潛在人群基數大，周期長，次數多，醫保報銷比例和額度高的特點，加上醫療行為的復雜性和不確定性，使血液透析基金監管的難度較大。

近些年，我國多個省份都發布過血透中心的欺詐騙保案例，且涉案金額高昂：2020年中廣東海豐縣彭湃紀念醫院城東分院因存在超出登記范圍開展血液透析診療活動等違規事實，處以兩倍罰款70多萬元，并責令退回醫保基金約105萬元；2021年1月，西安醫學院第三附屬醫院在血液透析檢查中通過虛記患者透析次數、串換收費、不合理收費、不合理檢查等方式騙取醫保基金703.58萬元；同樣是在2021年，山西省陽泉市陽泉三鶴血透中心涉及違規金額196.57萬元……

佛山市禪城區社會保險基金管理局梁宜鋼針對血透騙保問題總結過7種違規行為（見下圖），給出較有參照性的具體檢查方法，已發表在“中國醫療保險”微信公眾號中，可點擊鏈接查看：《血透機構欺詐騙保行為盤點》。

隨著心臟支架與骨科耗材等高值醫用耗材通過集采進入醫保，在惠及更多參保人的同時，也給了部分不法分子以可乘之機，高值醫用耗材成為打擊欺詐騙保的又一重點任務。

4月，國家醫保局發布對武漢華中科技大學同濟醫院的飛檢結果，在2017年1月—2020年9月期間，該院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫保基金支付23343609.64元。這讓高值醫用耗材的監管走進社會視野。與血透相比，高值醫用耗材檢查難度將更大。這是因為高值耗材涉及廠家眾多、品種繁雜、型號各異，非專業人士無法準確判定，且違規手段隱蔽，不易察覺。簡單來講，如果不取出身體里植入的耗材，甚至很多患者一輩子也無法知道自己用的耗材長什么樣子，就算取出來、見到了，患者自己也無法分辨區別。

除了監管難度大，監管面也在不斷擴大，今后將有越來越多的高值耗材會被納入監管范圍。根據國家醫保局消息，今年國家層面開展一批脊柱類高值醫用耗材集中帶量采購。對國家組織采購以外用量大、采購金額高的藥品耗材，指導各省份至少各實施或參與聯盟采購實施1次集中帶量采購，提高藥品、高值醫用耗材網采率。應對耗材監管難題，醫保部門需要不斷總結實踐經驗，繼續加強隊伍建設，用更科學的手段監管高值耗材，對欺詐騙保現象進行打擊。

三甲醫院要注意，打擊欺詐騙保沒有“免死金牌”

《工作方案》明確，醫保飛檢的范圍包括“全國范圍內定點醫療機構、縣區級醫保經辦機構，視情況可延伸檢查相關機構和參保人。”要指出，檢查范圍不是僅包含民營醫院、而是涵蓋了全國大大小小各醫療機構。

欺詐騙保與違規使用醫保基金不僅僅會發生在民營醫院、基層醫療機構，大三甲醫院也時有發生。除同濟醫院騙保案外，鄭州市第六人民醫院案件也曾轟動一時。2021年，鄭州市第六人民醫院被舉報存在以次充好“套標”使用耗材違規結算醫保基金。經查，該院骨科、骨結核科在2020年4月至2021年4月期間，為62名患者實施傳統開放式骨科手術，植入459枚普通椎弓根螺釘，但按微創型椎弓根螺釘（長尾型）招采、登記、貼標、收費，涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫保基金支出，違規金額174萬元。最終，鄭州醫保局做出870萬罰款，并暫停相應科室6個月的醫保基金結算服務。

在監管大三甲醫院時，醫保部門往往難度更大。原因有三：其一，大三甲醫院是當地參保人就醫看病的必要去處，承擔了當地重要的醫療職能，為參保人著想醫保部門不敢輕易停其結算，在導致雙方博弈的過程中處于劣勢；其二，在地方醫保部門日常巡檢中，監管人員往往會遭遇行政級別更高的院方領導，如武漢同濟醫院作為國家衛健委委屬委管醫院，受多重領導，對其進行監管的難度可想而知；其三，部分醫保監管人員在思想上存在顧慮，“不敢管、不會管”問題突出。江西省醫保局待遇保障處原處長蔡海清指出，一些地方檢查僅針對定點零售藥店、民營和基層醫療機構這些“軟柿子”，不敢碰公立大型醫療機構這些“硬骨頭”；一些地方發現問題不敢深挖嚴查，不敢從重從快處理。甚至國家飛檢組查出的問題，不僅不乘勝追擊，反過來還幫忙捂蓋子，幫忙說情打招呼，也不敢曝光案件，擔心給當地黨委政府抹黑。由于認識上的不到位，不僅扭曲了基金監管者的角色定位，沒有做到守土有責，更重要的是使基金監管的威力大打折扣。

但，基金監管從來不只是“軟柿子”的基金監管，大三甲醫院應該在、也必須在醫保的監督規范下，才能獲得合法合規的獲利、取得長久的發展。從鄭州第六人民醫院到武漢同濟醫院，醫保部門頂住壓力、迎難而上、不懼困難，彰顯了打擊欺詐騙保的決心。

而這，也為全國大三甲醫院敲響一記警鐘：打擊欺詐騙保，沒有“免死金牌”，醫藥機構及其工作人員應該拋棄僥幸心理，加強對醫保基金監管的必要性和重要性的認識，合理診療，合理經營，從根本上防止欺詐騙保行為的產生。

來源 | 中國醫療保險 楊梓

編輯 | 楊紫萱 吳晗瀟