2023年是全面貫徹落實黨的二十大精神的開局之年，也是推進醫(yī)療保障法治建設的關鍵一年。國家醫(yī)保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中全會精神，深入貫徹落實習近平總書記關于醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，深刻領悟“兩個確立”的決定性意義，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，落實《法治政府建設實施綱要（2021—2025年）》各項任務要求，努力推動構建依法行政的政府治理體系，促進醫(yī)保法治建設取得更大進展。

一、堅持政治統(tǒng)領，嚴格落實醫(yī)保法治建設責任

（一）認真學習貫徹習近平法治思想。深入開展學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育，全面深刻領會習近平法治思想的核心要義，將習近平總書記關于全面依法治國的重要講話和指示批示作為重要學習內容，并不折不扣地貫徹落實到各項工作中，推動醫(yī)保法治建設工作開創(chuàng)新局面、起步新征程。

（二）堅持全面依法治國，不斷完善醫(yī)保法治體系。按照法治中國建設的總體要求，持續(xù)推進法治醫(yī)保建設。強化醫(yī)保部門依法行政能力建設，有效發(fā)揮法治建設固根本、穩(wěn)預期、利長遠的重要作用，推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展。積極研究部署醫(yī)保改革與醫(yī)保法治建設重點工作，推動制定我局第二個五年立法規(guī)劃、落實年度立法計劃，為深化醫(yī)保及相關領域改革提供法治支撐和保障。

（三）加強組織領導，切實履行法治政府建設主體責任。國家醫(yī)療保障局黨組高度重視醫(yī)保法治建設責任落實，切實履行法治政府建設職責；堅決執(zhí)行中央全面依法治國各項決策部署，逐項落實中央全面依法治國委員會工作要點有關任務。定期召開局法治建設工作領導小組辦公室會議，推動決策法治化、民主化、科學化，促進法治建設工作與業(yè)務工作有效融合。

二、加快推進醫(yī)保法律制度體系建設，補齊法治醫(yī)保建設短板

（一）醫(yī)療保障法立法工作取得實效。醫(yī)療保障法已列入十四屆全國人大常委會立法規(guī)劃。2023年通過實地走訪、座談等形式多次開展調研，積極聽取人大代表、政協(xié)委員、法律專家、參保主體等各方意見，不斷對醫(yī)療保障法法律文稿進行修改完善，于2023年10月再次向有關部門和省級醫(yī)保部門征求意見。目前，已完成部門起草工作。

(二）推動出臺《社會保險經(jīng)辦條例》。為彌補《社會保險法》對經(jīng)辦服務規(guī)制的簡略與不足，國家醫(yī)保局與人力資源社會保障部共同推進《社會保險經(jīng)辦條例》的制定出臺工作。2023年8月16日，第765號國務院令公布《社會保險經(jīng)辦條例》，自2023年12月1日起施行。《社會保險經(jīng)辦條例》是涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦領域的專門行政法規(guī)，是醫(yī)療保障領域法制建設的重要進展，具有重要意義。

（三）抓緊抓實部門規(guī)章研究制定。按照“統(tǒng)籌規(guī)劃、逐步推進；立足長遠、突出重點；嚴謹務實、民主科學”的原則，在充分總結前五年立法工作經(jīng)驗的基礎上，制定出臺第二個五年立法規(guī)劃。以規(guī)劃為導向，同步開展藥品價格管理、長期護理保險、經(jīng)辦管理等領域的立法研究。為更好地貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，建立基金監(jiān)管長效機制，推動醫(yī)保領域依法行政，國家醫(yī)保局于2023年3月13日出臺《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》。同時，為進一步明確和細化《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》適用等，國家醫(yī)保局正加快研究制定《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》。

三、堅持依法推進改革，醫(yī)療保障事業(yè)取得新成效

國家醫(yī)保局組建五年多來，先后推動出臺了2部行政法規(guī)，制定出臺了6部部門規(guī)章，為醫(yī)療保障領域改革提供了重要的法律保障，推動醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展在法治的道路上行穩(wěn)致遠。

（一）醫(yī)療保障內涵更加充實。2023年居民醫(yī)保人均財政補助標準提高至640元，2023年全國基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%，參保質量進一步提升。強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，多層次醫(yī)療保障體系更加健全，梯次減輕患者負擔。持續(xù)鞏固“基本醫(yī)療有保障”成果，助力鄉(xiāng)村全面振興，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上，綜合幫扶惠及低收入人口就醫(yī)超1.8億人次、減負超1800億元。

（二）群眾醫(yī)藥費用減負更加有力。制度化常態(tài)化開展集中帶量采購。國家層面推進兩批80種藥品集采，覆蓋一批高血壓、糖尿病、癌癥等常見病、慢性病用藥，集采藥品總數(shù)達374種；開展人工晶體和運動醫(yī)學類耗材集采，耗材集采共覆蓋心臟支架、人工關節(jié)、脊柱類骨科耗材、人工晶體、運動醫(yī)學等高值醫(yī)用耗材。優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄管理，完成2023年國家醫(yī)保藥品目錄調整，加大支持創(chuàng)新力度，新增126種藥品，目錄內藥品數(shù)增至3088種。持續(xù)完善“兩病”門診用藥保障機制，截至2023年底，全國累計1.8億“兩病患者”享受待遇，減輕患者用藥負擔799億元。2023年協(xié)議期內談判藥品在全國超24萬家定點醫(yī)藥機構有配備，惠及群眾購藥2.4億人次，醫(yī)保報銷900多億元，疊加降價和醫(yī)保報銷，為患者減負2000多億元。

（三）群眾醫(yī)保“救命錢”更加安全。加大日常監(jiān)督檢查力度。統(tǒng)籌協(xié)議管理和行政執(zhí)法，全國醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構全年檢查核查80.2萬家醫(yī)藥機構，處理45.1萬家。全面加強飛行檢查，國家完成31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產建設兵團128家醫(yī)藥機構和經(jīng)辦機構飛行檢查。開展專項整治，聯(lián)合公安部門破獲案件近2000起，抓獲犯罪嫌疑人近6000人。加強長效機制建設，創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管模式，所有省份均上線國家智能監(jiān)管子系統(tǒng)，拒付、追回資金32.5億元。

（四）群眾醫(yī)保服務更加便捷。推動“15分鐘醫(yī)保服務圈”建設，持續(xù)健全服務網(wǎng)絡。實施16條醫(yī)保服務便民措施，全國超7成政務服務事項實現(xiàn)全程網(wǎng)辦，8項高頻事項實現(xiàn)“跨省通辦”。住院費用跨省直接結算率超70%，提前完成“十四五”規(guī)劃目標。跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機構達55萬家、當年惠及群眾就醫(yī)1.3億人次、減少群眾墊付1536.7億元。

（五）醫(yī)療保障管理更加精細。完善定點醫(yī)療機構管理，深化支付方式改革，全國超9成統(tǒng)籌地區(qū)開展按病組（DRG）或病種分值（DIP）支付方式改革，25個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產建設兵團實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。拓展信息化應用，積極推進“兩結合三賦能”工作。醫(yī)保碼累計激活超10.8億人、覆蓋超80萬家定點醫(yī)藥機構。31個省份上線電子處方中心，18個省份上線電子票據(jù)應用。加大藥品價格治理力度，2023年全國藥品采購價格指數(shù)較2022年下降4%。強化藥品價格常態(tài)化監(jiān)管，開展短缺、易短缺藥品價格和配送異常信息監(jiān)測。

四、落實依法行政要求，不斷規(guī)范行政權力運行

（一）推進醫(yī)保局權責清單編制工作。認真梳理各類法律法規(guī)中涉及醫(yī)保職能的條款，并就重點業(yè)務領域、權責事項進行專項研究、征求意見，制定國家醫(yī)保局權責清單。通過依法編制權責清單，進一步厘清醫(yī)保領域政府和市場關系、政府和社會關系。

（二）完善和落實依法行政系列制度。落實科學決策制度，對關系群眾利益和社會長遠發(fā)展的重大事項，嚴格履行調研起草、征求意見、咨詢論證、合法性審核和集體研究決定等必經(jīng)程序，充分吸納社會各界的意見建議。完善和落實規(guī)范性文件合法性審查和政策措施公平競爭審查制度，對規(guī)范性文件進行合法性審查和公平競爭審查。促進行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度有效落實，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權，持續(xù)做好行政執(zhí)法證件的管理工作。加強內部控制體系建設，制定內控體系建設方案，研究起草《內部控制規(guī)范手冊（試行）》。落實公職律師制度，推進公職律師申請和管理工作。

五、依法履行行政復議和行政訴訟職責，持續(xù)提升行政復議應訴能力

（一）行政復議公信力持續(xù)提升。2023年，國家醫(yī)保局充分發(fā)揮行政復議公正高效、便民為民的制度優(yōu)勢和化解行政爭議的主渠道作用，共審理行政復議案件15件。堅持以事實為依據(jù)，以法律為準繩，對地方醫(yī)保部門合法合理的行政處理決定予以維持；對違法不當?shù)男姓袨橐婪ㄗ鞒龀蜂N重作、確認違法等決定，促進依法行政，維護行政相對人合法權益。

（二）行政訴訟應訴水平明顯提高。2023年，國家醫(yī)保局有效發(fā)揮法律顧問和公職律師的作用，積極做好行政應訴工作，全面接受司法監(jiān)督，共參加行政應訴案件5件。堅持依法作出各項行政行為，并不斷提升行政應訴能力，維護司法權威和行政相對人合法權益，使各項醫(yī)保工作都經(jīng)得起司法檢驗。

（三）行政復議和行政訴訟指導反饋機制逐步完善。持續(xù)發(fā)揮涉及復議訴訟行政行為指導反饋機制的以案釋法、舉一反三的作用，由局法制部門牽頭，指導局內相關單位共同做好行政復議和應訴工作，并向局內相關單位反饋復議和應訴結果、進一步改進意見等。用好用足全國行政復議工作平臺和數(shù)據(jù)分析研判系統(tǒng)的各項功能，規(guī)范案件辦理流程，確保各環(huán)節(jié)程序完備、材料齊全，全面提升辦案質量和效率。

六、大力開展法治宣傳教育，為醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展營造良好法治環(huán)境

（一）全面落實普法責任。健全各級醫(yī)療保障部門普法責任清單，在組織開展重大活動、專項檢查時，將普法作為重要環(huán)節(jié)。在法律、規(guī)章和規(guī)范性文件制定過程中，通過公開征求意見、座談會、聽證會等方式，提高社會公眾的知曉度和理解力。積極開展以案釋法、以案普法，定期在國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站、公眾號等平臺發(fā)布典型案例。

（二）加強法治培訓。把法治教育納入干部教育培訓總體規(guī)劃，開展2023年度醫(yī)保系統(tǒng)法治專題培訓，邀請權威專家授課，切實提高全局干部法治思維和依法行政能力。加強對醫(yī)保系統(tǒng)干部的法治培訓工作，選派相關人員赴地方進行法治培訓，強化各級醫(yī)保部門法治意識。組織國家醫(yī)保局法治知識競賽，結合12月4日國家憲法日舉辦“憲法宣傳周”活動，引導醫(yī)保干部尊崇憲法、維護憲法。

（三）積極開展醫(yī)保系統(tǒng)普法宣傳。持續(xù)做好對醫(yī)保法規(guī)規(guī)章的宣傳解讀，開展《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會保險經(jīng)辦條例》和相關配套部門規(guī)章的宣傳工作。打造醫(yī)療保障網(wǎng)絡宣傳矩陣，依托網(wǎng)站、微博、微信、微視頻等新媒體新技術開展普法活動，以群眾喜聞樂見的形式解讀醫(yī)保政策，不斷增強群眾的獲得感。

2023年，國家醫(yī)保局在推進法治政府建設上取得一定成績，但還存在一些問題和不足，主要是醫(yī)療保障法治基礎較為薄弱，重點立法項目需加快突破，醫(yī)保法治宣傳教育開展還需加強等。

2024年，國家醫(yī)保局將持續(xù)深入學習貫徹黨的二十大和二十屆二中全會精神，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持法治原則、依法行政，準確把握法治政府建設的精神實質，按照中央全面依法治國委員會的各項要求，統(tǒng)籌推進高水平法治醫(yī)保建設，重點開展以下工作：一是全面貫徹落實習近平法治思想和《法治政府建設實施綱要（2021-2025年）》要求，深入推進醫(yī)保法治建設各項目標任務。二是以推進醫(yī)療保障法立法為重點，按照國家醫(yī)保局第二個五年立法規(guī)劃要求，認真做好醫(yī)保重點領域立法，開展重點領域立法研究。三是持續(xù)做好醫(yī)保法治宣傳教育，全面提高醫(yī)保干部依法履職能力。在出臺重大政策、推進重大改革前做好風險評估，加強宣傳引導，合理穩(wěn)定預期。