這項制度的總體思路是什么？為何要對定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格實行“駕照式記分”？

在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關鍵環(huán)節(jié)入手，對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”，即記分就是“有過”，旨在警示、教育、懲戒相關人員。記分不屬于行政處罰。

通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，對違規(guī)責任人進行記分管理，將監(jiān)管觸角由定點醫(yī)藥機構延伸至具體責任人。對違規(guī)責任人給予相應處理，突出了監(jiān)管的精準性，能有效遏制醫(yī)保基金濫用現(xiàn)象，同時也維護了遵規(guī)守法的相關人員的權益。

Q

醫(yī)保支付資格管理對象是哪些人？

醫(yī)保支付資格管理對象為定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員，包括兩類：（一）定點醫(yī)療機構為參保人（含異地就醫(yī)參保人）提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員；（二）定點零售藥店主要負責人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人）。

Q

相關人員怎樣獲得醫(yī)保支付資格？

定點醫(yī)藥機構與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議，其相關人員即獲得醫(yī)保支付資格，不涉及行政許可準入和事前備案。

Q

記分的期限是多久？

記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。

Q

記分的時間節(jié)點是什么時候？

記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。

Q

哪些情形會被記分？分別記多少分？

綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)保基金金額、行為性質(zhì)、涉及相關人員數(shù)量等因素，對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的違法違規(guī)行為的相關責任人員進行記分，具體有以下負面情形：

（一）定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議受到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構以下協(xié)議處理：“要求定點醫(yī)療機構按照協(xié)議約定支付違約金”、“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，負有責任的相關人員根據(jù)責任程度記1—3分；

（二）執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品被醫(yī)保部門通報的，負有責任的相關人員根據(jù)責任程度記1—3分；

（三）定點醫(yī)藥機構或部門（科室）受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，負有責任的相關人員根據(jù)責任程度記4—6分；

（四）為非登記備案相關人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的人員冒名提供醫(yī)保費用結算的相關人員根據(jù)負有的責任程度記7—9分；

（五）定點醫(yī)藥機構或部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務，負有責任的相關人員根據(jù)責任程度記7—9分；

（六）定點醫(yī)藥機構或部門（科室）受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條作出行政處罰，負有責任的相關人員根據(jù)責任程度記10—12分；

（七）定點醫(yī)藥機構被解除服務協(xié)議，負有責任的相關人員根據(jù)責任程度記10—12分；

（八）被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書或執(zhí)業(yè)證書的人員記12分；

（九）其他根據(jù)國家和省相關規(guī)定應記分的情形。

Q

哪些情形會被一次性記12分？

以下情形的主要責任人員，一次性記12分：

（一）定點醫(yī)藥機構或部門（科室）受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條作出行政處罰；

（二）定點醫(yī)藥機構被解除服務協(xié)議；

（三）被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書或執(zhí)業(yè)證書的。

Q

記分的結果及處理措施有哪些？

相關責任人員一個自然年度內(nèi)記分達到5分，定點醫(yī)藥機構對其進行談話、提醒，并組織其開展醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務知識學習培訓；

記分達到9分，暫停醫(yī)保支付資格2個月；

記分達到10分，暫停醫(yī)保支付資格4個月；

記分達到11分，暫停醫(yī)保支付資格6個月；

記分達到12分，終止醫(yī)保支付資格。

Q

被暫停、終止醫(yī)保支付資格的后果是什么？是否影響相關人員的執(zhí)業(yè)行為？

被暫停、終止醫(yī)保支付資格的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動，但其暫停或終止期內(nèi)提供醫(yī)藥服務的費用，醫(yī)保不予結算，急診、搶救等特殊情形除外。

Q

相關人員的記分信息使用范圍？

相關人員的記分跨機構、跨區(qū)域累加，記分信息跨機構、跨區(qū)域聯(lián)動，全國通用。

Q

就診人員怎樣獲取醫(yī)藥機構相關人員記分信息？

定點醫(yī)藥機構對相關人員進行有效標識，在一定范圍內(nèi)公開。公眾通過定點醫(yī)藥機構了解醫(yī)藥服務人員的醫(yī)保支付資格狀態(tài)。

Q

記分后有沒有修復機會？

相關人員主動改正違規(guī)行為消除不良影響、主動參與本機構醫(yī)保管理工作的，符合修復申請條件的可向作出記分結果的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請修復，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按照有關程序規(guī)定辦理。

Q

怎樣進行修復？

修復途徑：（一）相關人員通過參加醫(yī)保部門組織的學習培訓達到一定課時并參加考試，考試成績達到標準得2分修復分；（二）相關人員參與當年國家、省統(tǒng)一組織的飛行檢查、專項檢查等活動進行修復，每合法合規(guī)全程參與一次，可積1分用作修復，最多不超過3分。修復分當年有效。

修復方式：修復是在原記分處理決定的基礎上進行，其中記分為8分及以下的為減少記分；記分為9分及以上被暫停或終止醫(yī)保支付資格的，可在修復分達到2分及以上后，在原記分處理決定的基礎上縮短暫停或終止期限1個月。