21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者 尤方明 北京報道

醫(yī)保支付方式在“十四五”期間即將迎來大變革。2021年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（下稱《三年行動計劃》），在住院醫(yī)療服務(wù)方面，傳統(tǒng)按項目付費的模式將被DRG/DIP支付方式所取代。

北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授石菊在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者采訪時表示，在傳統(tǒng)按項目付費的模式下，醫(yī)院使用的藥品耗材越多、開具的檢查越多，其收入就越高，這就容易誘發(fā)過度醫(yī)療行為，使醫(yī)保基金與患者雙方蒙受不必要的損失。而DRG與DIP是按病組（病種）包干的方式將醫(yī)保基金預(yù)付給醫(yī)院，醫(yī)院在傳統(tǒng)時代的收入將轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀荆Y(jié)余的醫(yī)保基金方可成為收入，那就要更好地思考如何在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下合理控制成本。

北京醫(yī)院醫(yī)療保險管理處處長張群指出，改革所期望達(dá)到的目標(biāo)是實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。醫(yī)保基金能夠精準(zhǔn)合理地使用；醫(yī)療資源配置得以優(yōu)化，醫(yī)院管理走向精細(xì)化；同時減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，方便患者的臨床治療。

國家醫(yī)保局于2019年、2020年先后啟動DRG、DIP付費國家試點。截至目前，101個國家試點城市已圓滿完成試點工作。從受訪者的觀點來看，在改革實施的過程中，應(yīng)竭力避免醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降、推諉病人、保內(nèi)轉(zhuǎn)自費、影響創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用等現(xiàn)象發(fā)生。

福建省三明市醫(yī)改操盤手詹積富對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，在管住醫(yī)保付費端的同時要兼顧醫(yī)院收費端，嚴(yán)格控制目錄外醫(yī)療費用、高值耗材的使用和與總費用中的個人自付比例，避免老百姓多掏“冤枉錢”。

中國政法大學(xué)副教授廖藏宜在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者采訪時則強(qiáng)調(diào)打出“政策組合拳”的重要性，藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與DRG/DIP付費改革應(yīng)共同推進(jìn)。廖藏宜稱，“醫(yī)生的本職工作是因病合理施治，應(yīng)當(dāng)防范醫(yī)生的診療行為與各病種（病組）的盈虧相掛鉤。有個別醫(yī)院引入第三方輔助決策系統(tǒng)干預(yù)醫(yī)生的診療行為，引導(dǎo)醫(yī)生作出收益最大化的診斷，這從嚴(yán)格意義上，屬于違規(guī)違法行為。”

DRG/DIP的分組邏輯與支付標(biāo)準(zhǔn)

DRG/DIP付費試點工作先前早已啟動。2019年5月，國家醫(yī)保局在全國30個城市啟動DRG付費國家試點；2020年11月，另有71個城市成為DIP付費國家試點。30個DRG試點城市和71個DIP試點城市在2021年內(nèi)分批進(jìn)入實際付費。

《三年行動計劃》要求從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

DRG與DIP改革包括分組和付費兩部分。規(guī)范和科學(xué)分組是改革實施的重要前提，精確付費則是實施的重要保障。

DRG是西方舶來品，指的是疾病診斷相關(guān)分組。DRG先將病例分為主要診斷大類（MDC），在各大類下，再根據(jù)治療方式的不同，將病例分為“內(nèi)科治療”、“外科治療” 和“非手術(shù)室操作”三類，形成核心疾病診斷相關(guān)組(ADRG)；最后再綜合考慮病例的合并癥和并發(fā)癥或年齡、轉(zhuǎn)歸等特殊情況，將相近的診斷相關(guān)分組細(xì)分為DRG。

國家醫(yī)保局2020年6月發(fā)布的國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組細(xì)分組方案（下稱DRG國標(biāo)），明確了26個MDC，376個ADRG組和618個DRG細(xì)分組。

張群告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者，DRG分組的原則概括而言，是將疾病復(fù)雜程度相似的、臨床治療過程相似的、資源消耗相似的病例合并成組，在醫(yī)保支付方面，則以組為單位打包確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

要制定DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)，DRG權(quán)重的測算與調(diào)整頗為關(guān)鍵。DRG國標(biāo)顯示，DRG相對權(quán)重（RW）是通過各DRG組例均住院費用與所有病例的例均住院費用之比計算調(diào)整得出，反映各DRG組之間技術(shù)難度、資源消耗等方面的差別。

據(jù)廖藏宜介紹，完成DRG組的權(quán)重測算后，如何確定定價標(biāo)準(zhǔn)，有費率法與點數(shù)法是兩種預(yù)算分配方案。費率法是參照各DRG權(quán)重，根據(jù)預(yù)測的住院統(tǒng)籌基金預(yù)算與DRG總權(quán)重計算出各級別醫(yī)院的基礎(chǔ)費率，再依據(jù)各DRG組的權(quán)重和所屬級別醫(yī)院的基礎(chǔ)費率即可計算出各個醫(yī)院某DRG組的打包付費標(biāo)準(zhǔn)。

DRG點數(shù)法則是運用工分制原理，建立不同疾病組醫(yī)療費用與權(quán)重之間的相對比價關(guān)系，換算出每個DRG組的點數(shù)，并以病組點數(shù)來分配區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金的付費方式。

廖藏宜說，費率法與點數(shù)法最大的區(qū)別是，費率法相當(dāng)于明碼標(biāo)價，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)未發(fā)生前就清楚每個DRG組的醫(yī)保支付價格；而采用點數(shù)法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能獲得各DRG組的點數(shù)，最終能從醫(yī)保得到多少費用結(jié)算，則需要根據(jù)年終決算確定的點值換算才知道。

DIP則是中國原創(chuàng)的醫(yī)保支付方式，指的是按病種分值付費。DIP通過對真實臨床病案中“疾病診斷”與“治療方式”的隨機(jī)組合，窮舉形成DIP的病種組合，對每一組合賦以分值再計算支付標(biāo)準(zhǔn)。

以國家醫(yī)保局2020年印發(fā)的DIP病種目錄庫（1.0版）（下稱DIP國標(biāo)）為例，疾病診斷同為“肺結(jié)核，經(jīng)顯微鏡下痰檢查證實，伴有或不伴有痰培養(yǎng)”，因治療方式的不同，累計有9組被納入DIP目錄庫。

在DIP國標(biāo)中，每一分組之下，以15例為病例數(shù)量臨界值，高于15例的作為核心病種直接納入DIP目錄庫，而低于15例的，依據(jù)保守治療、診斷性操作、治療性操作、相關(guān)手術(shù)四種操作方式聚合成為綜合病組再入庫。DIP國標(biāo)涵蓋核心病種11553組，綜合病種2499 組，累計14052組。

在引進(jìn)DRG的基礎(chǔ)上，中國為何要創(chuàng)新推出DIP？廖藏宜表示，DRG是基于臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)制定分組規(guī)則，對于醫(yī)院及醫(yī)保方都提出了很高要求。開展DRG改革的地區(qū)，有賴于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)院與醫(yī)保方之間需要對分組的科學(xué)性、權(quán)重的合理性及費率的公平性經(jīng)過多輪談判達(dá)成共識，因此改革落地具有一定難度，準(zhǔn)備周期也相對較長。而DIP則不盡然，它本質(zhì)上是拆分得更細(xì)的單病種點數(shù)付費，將既定發(fā)生的真實醫(yī)療費用數(shù)據(jù)折算成各細(xì)分病種的分值，較DRG而言簡單易操作。

在廖藏宜看來，推行DIP改革的另一大原因在于，DIP支付是采取點數(shù)法，較費率法而言更有利于管控醫(yī)保基金。

“如果是采取費率法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會產(chǎn)生權(quán)重高套或是沖量行為。譬如患者診斷為闌尾炎，通常是只需進(jìn)行普通的闌尾切除術(shù)，如果費率透明，醫(yī)方可能會選擇權(quán)重更高的術(shù)式。若總額控制不嚴(yán)，費率法可能會引發(fā)比按項目付費更嚴(yán)重的基金超支問題。一旦基金超支，醫(yī)保需要進(jìn)行權(quán)重干預(yù)，可能也會產(chǎn)生跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的矛盾。而點數(shù)法就不會出現(xiàn)這種現(xiàn)象，它根據(jù)醫(yī)保基金‘量入為出’的分配理念，清算點值根據(jù)醫(yī)保基金年終實際籌資總量確定，契合了醫(yī)保基金‘以收定支、收支平衡’的管理原則，確保了基金不出現(xiàn)超支風(fēng)險。”廖藏宜說。

改革核心不止于控費

在廖藏宜看來，DRG與DIP改革將起到三個方面的作用。第一，是實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，減少按項目付費時代的過度醫(yī)療行為，這對于患者而言也將減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第二，無論是DRG還是DIP，均強(qiáng)調(diào)臨床路徑和結(jié)果可比，這將推動原有粗放式的醫(yī)保與醫(yī)院管理走向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。第三，醫(yī)保方擁有了更為有力的監(jiān)管抓手。在傳統(tǒng)按項目付費的形式下，醫(yī)保只能被動買單。進(jìn)入DRG/DIP付費時代，統(tǒng)籌區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保結(jié)算的住院病例數(shù)據(jù)全部能匯集到醫(yī)保后臺。經(jīng)過一定時期的大數(shù)據(jù)沉淀，醫(yī)保方能夠進(jìn)行精準(zhǔn)的真實醫(yī)療大數(shù)據(jù)畫像，及時發(fā)現(xiàn)異化的醫(yī)療行為，進(jìn)行主動監(jiān)管，并及時調(diào)整監(jiān)管制度。

石菊與廖藏宜均告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者，醫(yī)保支付方式改革對于藥企的發(fā)展也將帶來巨大影響。石菊團(tuán)隊調(diào)研發(fā)現(xiàn)，DRG試點地區(qū)醫(yī)院的用藥量和用藥金額均出現(xiàn)下降，尤其對于乙類目錄中的用藥的使用明顯降低，原因是，相對于甲類藥品，乙類藥的成本效益性更低。改革前在按項目付費的模式下，乙類藥的過度供給可能更嚴(yán)重。面對改革控費的壓力，乙類藥使用也下降更多，藥企該產(chǎn)品線的銷售收入也將因此下降。

廖藏宜則表示，在改革全面鋪開之后，療效不明顯、技術(shù)價值低的輔助用藥面臨被淘汰的命運。藥企需要尋找產(chǎn)品在每一個病組（病種）中最具經(jīng)濟(jì)技術(shù)價值的定位，要在市場競爭的過程中不斷提升產(chǎn)品質(zhì)量，走價值醫(yī)藥的發(fā)展道路，帶金銷售的時代已經(jīng)過去。

何以規(guī)避風(fēng)險？有待打出“政策組合拳”

DRG與DIP在實際運行中面臨一系列風(fēng)險。首先，DRG與DIP都屬于醫(yī)保付費端改革，在收費端仍實行按項目收費。福建省三明市醫(yī)改操盤手詹積富告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者，如果不能在收付兩端協(xié)同改革，醫(yī)保基金的這頭是管住了，但老百姓的那頭呢？醫(yī)生還是可以開具醫(yī)保目錄之外的藥品耗材，或者搞一些沒必要的檢查，老百姓就要多掏錢。所以三明市嚴(yán)格控制目錄外醫(yī)療費用、高值耗材的使用與總費用中的個人自付比例，把病種結(jié)算范圍由‘醫(yī)院端’擴(kuò)大到‘病人端’，形成收付費閉環(huán)。

張群介紹，在DRG國標(biāo)當(dāng)中，個人自付的費用已經(jīng)被囊括進(jìn)來，在打包價格封頂?shù)那闆r下，增加個人自付的比例不會帶來醫(yī)院收入的上升，因此較好地規(guī)避了保內(nèi)轉(zhuǎn)自費現(xiàn)象的發(fā)生。

詹積富同時表示，醫(yī)療費用的高低與否，取決于藥品耗材的成本真實是否和醫(yī)療服務(wù)價格的合理與否。按病種付費雖然是一種進(jìn)步的付費改革，能夠抑制醫(yī)療費用虛高，但作用是有限的。

因此，“政策組合拳”的推進(jìn)至關(guān)重要。廖藏宜指出，藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整以及DRG與DIP等改革措施需要協(xié)同推進(jìn)。

廖藏宜說，集采擠壓了藥品耗材流通領(lǐng)域的水分，幫助醫(yī)院降低了物耗的剛性成本，有利于醫(yī)院控制各病組（病種）的醫(yī)療成本。但對于醫(yī)院而言，醫(yī)療成本不是越低越好，因為病組（病種）的支付標(biāo)準(zhǔn)是每年根據(jù)實際產(chǎn)生的成本數(shù)據(jù)動態(tài)調(diào)整的，如果當(dāng)年醫(yī)療成本過低，那勢必會降低來年的病組（病種）打包金額。如果不能對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行合理調(diào)整，醫(yī)院反而會提高各病組（病種）中的檢查檢驗成本，這樣改革的效果就大打折扣。因此需要將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格提高，才能形成正向疊加效應(yīng)。

1月10日召開的國務(wù)院常務(wù)會議指出，要推動集中帶量采購常態(tài)化、制度化并提速擴(kuò)面，落實集采醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推進(jìn)薪酬制度改革，合理提高醫(yī)務(wù)人員收入，調(diào)動積極性。

DRG改革面臨的另一難題，是在確定支付“天花板”的前提下，如何確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不受影響。石菊表示，有兩個問題是需要注意的。其一，DRG可能導(dǎo)致醫(yī)院推諉病人，尤其是收治危急重癥患者時，實際的醫(yī)療支出可能會大幅超過醫(yī)保支付價格，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院“虧本”。在這樣的情況下，醫(yī)院有可能會推諉拒診，或者縮短病人住院時間，在其尚未康復(fù)的情況下讓他回家休養(yǎng)，影響治療效果。

其二，DRG可能會影響創(chuàng)新技術(shù)與藥品的落地應(yīng)用。醫(yī)生若一味出于控費的考慮，可能會在診療過程中舍棄擁有很好療效的高價創(chuàng)新藥，這在一定程度上也對患者的用藥可及性以及創(chuàng)新藥企的研發(fā)動力造成影響。

廖藏宜指出，設(shè)立特病單議和除外支付機(jī)制相當(dāng)重要。特病單議主要針對費用異常或診療復(fù)雜病例，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，醫(yī)保部門定期組織專家評審，按規(guī)則予以合理費用補(bǔ)償。除外支付是對由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)創(chuàng)新、危急重癥救治而導(dǎo)致費用大幅超出病組基準(zhǔn)價格的病例，以及國家談判和集中帶量采購大幅降價的藥品與器械，按項目付費予以成本補(bǔ)償。

張群表示，在制定除外支付機(jī)制的過程中，對于創(chuàng)新技術(shù)的界定應(yīng)當(dāng)審慎考慮，不宜“一刀切”。“新技術(shù)除外是一個創(chuàng)新舉措，對醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和治療水平的提升有益，但需要相對的科學(xué)與公正。如某醫(yī)院已開展較長時間的新技術(shù)，但其他醫(yī)院還沒有接觸，此時應(yīng)如何界定？是以國家新納入的項目為主，或以向國家備案立項但沒有廣泛開展的標(biāo)準(zhǔn)來判定？這都有待于進(jìn)一步探討。”

張群指出，除外支付的時限也應(yīng)細(xì)化考慮，如果要等到醫(yī)保年終決算時再一并支付，那勢必會對醫(yī)院的資金鏈運作造成影響。

廖藏宜告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者，醫(yī)生的本職工作是因病合理施治，應(yīng)當(dāng)防范醫(yī)生的診療行為與各病種（病組）的盈虧相掛鉤。他說：“醫(yī)生不需要知道如何分組，每個組能為醫(yī)院帶來多少收入。但目前有些醫(yī)院的DRG/DIP管理出現(xiàn)了不好現(xiàn)象，有的醫(yī)院引入第三方輔助決策系統(tǒng)，嵌入到醫(yī)生的診斷界面，時刻提醒醫(yī)生，這一診斷會被分入哪個病組，這一病組的支付標(biāo)準(zhǔn)是多少。甚至還會提示醫(yī)生，下哪個診斷能給醫(yī)院帶來最大收益。這顯然背離了改革的初衷，這樣的做法從嚴(yán)格意義上，屬于違規(guī)違法行為。”

亦有一家二甲醫(yī)院院長表示，臨床醫(yī)生在填寫病案首頁信息時壓力陡增。一旦在疾病診斷、主要治療方式等方面出現(xiàn)差錯，將會帶來很大風(fēng)險。若是編碼過低，那就使得醫(yī)療支出無法得到足額補(bǔ)償；若是低碼高編，那就涉嫌騙保，將面臨嚴(yán)厲的監(jiān)管處罰。因此DRG與DIP改革對臨床醫(yī)生的第一診斷提出了高要求，尤其對于合并癥較多的老年患者的診斷必須做到準(zhǔn)確無誤。

五方面發(fā)力，共建醫(yī)保支付新機(jī)制

在廖藏宜看來，“十四五”期間深化醫(yī)保支付方式改革，各級醫(yī)保部門重點要在病案數(shù)據(jù)質(zhì)量、信息化水平、人才隊伍建設(shè)、政策機(jī)制完善與推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革五方面發(fā)力。

第一，在病案數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，各級醫(yī)保部門要與信息公司聯(lián)手，對統(tǒng)籌區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)近幾年的病案數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行收集與清洗，確保數(shù)據(jù)的真實性、完整性、規(guī)范性、合理性與有效性，真實完整規(guī)范是基礎(chǔ)，合理有效是核心。

第二，在信息化水平提升方面，各級醫(yī)保部門需要建立分組器系統(tǒng)、病案上傳系統(tǒng)、病案校驗系統(tǒng)、醫(yī)療行為大數(shù)據(jù)監(jiān)測系統(tǒng)、分組數(shù)據(jù)反饋系統(tǒng)等，并保持與醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。

石菊補(bǔ)充表示，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)需實行統(tǒng)一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)保證互聯(lián)互通。

第三，在人才隊伍建設(shè)方面，無論是醫(yī)保端還是醫(yī)院端，都需要儲備一批懂技術(shù)、懂政策、懂管理、懂大數(shù)據(jù)分析的人才隊伍。

第四，在政策機(jī)制完善方面，DRG/DIP不是萬能的，在短期內(nèi)難以確保每一個病組（病種）的支付標(biāo)準(zhǔn)是絕對公平、合理和精準(zhǔn)的，醫(yī)保需要將更多精力放在政策機(jī)制建設(shè)方面，通過完善的政策體系來彌補(bǔ)DRG/DIP改革可能出現(xiàn)的政策風(fēng)險問題。

《三年行動計劃》指出，省級醫(yī)保部門按國家醫(yī)保局統(tǒng)一要求，完善本省域范圍內(nèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范，指導(dǎo)督促各統(tǒng)籌地區(qū)落地落實；強(qiáng)化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DRG/DIP付費預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等要求，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP付費中發(fā)生的違約行為進(jìn)行重點關(guān)注并提出具體處理辦法；不斷提高本省份各統(tǒng)籌地區(qū)改革質(zhì)量和效率，提高付費方式改革標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。

廖藏宜說，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)單純依靠醫(yī)保部門的力量難以推動，比如低標(biāo)準(zhǔn)入院、套高診斷、分解住院、合理超支甄別、病案質(zhì)量等，需要醫(yī)保、醫(yī)院、衛(wèi)生健康部門以及專家隊伍形成合力，方能減輕醫(yī)保部門后期監(jiān)管的壓力。

第五，在推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革方面，《三年行動計劃》提出，支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運營機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值。

張群表示，支付方式改革需要醫(yī)院在信息編碼、醫(yī)務(wù)、藥品耗材管理、績效考評機(jī)制等方面作出轉(zhuǎn)變。最根本的目標(biāo)就是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下合理控制成本，同時進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價值，從而最大程度調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁抱改革的積極性。