醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫(yī)療保障制度和醫(yī)療事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。由于醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多，騙保行為手段多樣化，隱蔽性較強，常規(guī)督導檢查很難發(fā)現(xiàn)問題，導致欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢比較嚴峻。
近年來，飛行檢查以其突然性、隱秘性、靈活性等特點，逐步運用于醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域，精準發(fā)現(xiàn)了一批醫(yī)保違法違規(guī)問題，筆者總結以往檢查經(jīng)驗將常見的違規(guī)行為進行整理，供大家參考。
超標準收費
釋義
醫(yī)療機構應按照國家及北京市規(guī)定的價格標準收取醫(yī)療費用，收費價格不得高于收費標準。超出規(guī)定的價格標準、數(shù)量標準進行收費的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。
常見違規(guī)行為
1 醫(yī)療服務項目維護價格高于規(guī)定標準。
2 醫(yī)療服務項目收費超最高限價。
3 藥品、醫(yī)用耗材收費價格超過加成限制。
4 將非主手術按主手術標準收費。
5 住院按日計費的項目收費數(shù)量大于實際住院天數(shù)的多收費（如心電監(jiān)護、氧氣吸入等）。
6 一次性耗材收費數(shù)量多于相應診療項目收費數(shù)量（如血氣針收費數(shù)量多于動脈采血數(shù)量）。
7 改變計價單位的多收費。
8 低價項目靠高收費，如體外碎石復震按初震收費等。
9 無收費依據(jù)的操作靠收醫(yī)保內(nèi)項目，如留置針封管或換液靠收靜脈注射、靜脈輸液、更換尿袋靠收引流管更換等。
典型違規(guī)案例
北京市市級行檢查發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院為患者進行肋骨腫瘤切除術，手術記錄顯示，在手術的過程中為患者切除三根肋骨，醫(yī)院實際手術計價次數(shù)為2.73次，共計3633.63元。經(jīng)核查，“肋骨腫物切除術”計價單位為次，醫(yī)院按照切除肋骨數(shù)數(shù)量進行收費，改變計價單位多收費，涉及違規(guī)基金2422.4元醫(yī)?；鹩枰宰坊亍?/p>
重復收費
釋義
重復收費是指定點醫(yī)療機構對某一項診療服務項目反復多次收費的行為，表現(xiàn)為在已收取診療項目費用的基礎上再單獨收取該診療項目內(nèi)涵或步驟中已包含的相關項目的費用。不符合規(guī)定收取的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
常見違規(guī)行為
1 開展眼震電圖檢查，收取眼震電圖，同時多收取紅外熱成像檢查。
2 院內(nèi)不同醫(yī)囑組套間有重復的診療項目（常見于化驗組套），同時開具這些組套時出現(xiàn)重復收費。或不同科室開具同一化驗項目，院端HIS無提示，導致出現(xiàn)重復收費。
3 收取項目內(nèi)涵明確不得同時收取的費用，如一級護理與專項護理、特殊針刺與普通針刺、牙髓失活與開髓開放等。
4 同時收取項目內(nèi)涵有重疊或已包含的診療項目，如持續(xù)膀胱沖洗與膀胱沖洗，心電監(jiān)護與動態(tài)血壓心電監(jiān)護儀、關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術與關節(jié)鏡下膝關節(jié)滑膜切除術等。
5 同時收取中醫(yī)同類技術按照復雜程度分立的項目，如腰椎間盤突出推拿治療、頸椎病推拿治療等與基本手法推拿治療、復合手法推拿治療等。
典型違規(guī)案例
某醫(yī)院在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院開展“院內(nèi)遙測心電監(jiān)護”重復收取“無創(chuàng)心電監(jiān)測”費用，“無創(chuàng)心電監(jiān)測”屬于重復收費，涉及醫(yī)?；?41552元，醫(yī)?；鹩枰宰坊?。
分解項目收費
釋義
分解項目收費是指定點醫(yī)療機構將一個項目按照多項目收費標準進行收費的行為，主要表現(xiàn)為在實施某一診療項目后，不收取該項目相對應的費用，而是將該項目內(nèi)涵、步驟(過程)分解為若干項目進行收費。不符合規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
常見違規(guī)行為
1 開展“甲狀腺癌根治術”“甲狀腺次全切除術”等甲狀腺手術，加收“喉返神經(jīng)探查術”費用。
2 開展關節(jié)鏡下半月板手術，收取“膝關節(jié)清理術”，同時收取“持續(xù)關節(jié)腔沖洗”。
3 開展“經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術（STENT）”，同時收取“經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術（PTCA）”費用。
4 開展溫灸器治療，收取溫灸器灸法費用，同時收取艾條灸治療費用。
典型違規(guī)案例
在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院中醫(yī)科實際為患者進行溫灸器灸法治療（用的溫灸盒），但開具診療項目為溫灸器灸法和艾條灸治療，根據(jù)項目內(nèi)涵艾條灸治療，應為手持點燃的艾條對施灸穴位或病灶實施灸療，實際操作與項目內(nèi)涵不符，存在分解項目收費的問題，對艾條灸治療的相關費用予以追回。
過度診療、過度檢查
釋義
醫(yī)療服務提供方違反診療規(guī)范實施不必要的診療項目或?qū)嵤┡c疾病關聯(lián)性不高的診療、檢查項目的行為。
常見違規(guī)行為
1 對同一病人在短期內(nèi)多次開展“糖化血紅蛋白”測定。
2 為開展腎功能檢查的患者普遍開具“血清胱抑素測定”，涉嫌過度檢查。
3 為患者普遍無指征開具“糞寄生蟲鏡檢”并收費，涉嫌過度檢查。
4 “甘油三酯(TG)測定”組套收費，無依據(jù)反復開具血脂檢查，涉嫌過度診療。
5 大規(guī)模同時開具“降鈣素原（PCT）”“超敏C反應蛋白（hs-CRP）”“N端-B型鈉尿肽前體(NT-ProBNP)”檢測，涉嫌過度檢查。
6 同時收取B型鈉尿肽（BNP）測定和B型鈉尿肽前體（PRO BNP）測定，涉嫌過度診療。
7 將“癌胚抗原測定”“糖類抗原測定”“血栓彈力圖試驗”列入患者入院常規(guī)檢查大規(guī)模開展。
8 無手術或創(chuàng)傷性治療項目，開展感染性篩查八項檢查，涉嫌過度檢查。
9 將針對特定科室、特定適應癥的檢查項目(如CT、彩超等）作為常規(guī)檢查，向大多數(shù)患者普遍開展并收費。如某醫(yī)院眼科將胸部CT作為眼科疾病必查項目，涉嫌過度檢查。
10?住院患者診斷為泌尿系統(tǒng)感染，僅檢查過一次尿常規(guī)，連續(xù)使用注射用頭孢噻肟鈉、注射用頭孢唑肟鈉和注射用亞胺培南西司他丁鈉三個月，涉嫌過度診療。
典型違規(guī)案例
（一）
在開展醫(yī)?；鹨牲c數(shù)據(jù)核查中，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機構患者在住院周期小于15天的情況下，重復多次為患者開展糖化血紅蛋白測定。糖化血紅蛋白測定與常規(guī)的血糖測定不同，形成糖化血紅蛋白的非酶反應一般具有持續(xù)、緩慢、不可逆的特點，臨床上可有效反映患者在抽血檢驗前8-12周的平均血糖水平，一般情況下，兩個月內(nèi)對同一病人多次重復檢查糖化血紅蛋白，臨床意義不大。醫(yī)療機構在短期內(nèi)多次開展糖化血紅蛋白測定涉嫌過度檢查，經(jīng)核查相關問題涉及醫(yī)保基金23520元，違規(guī)費用予以追回。
典型違規(guī)案例
（二）
在北京市級飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機構在患者住院期間血脂相關指標無異常時，多次收取“甘油三酯（TG）測定”。在患者血脂檢查結果正常，沒有高血脂相關的癥狀，也沒有肥胖、高血壓、糖尿病、家族性高脂血癥、服用可能影響血脂的藥物等風險因素，反復開具血脂檢查缺乏合理的依據(jù)，涉嫌過度檢查。經(jīng)核查違規(guī)問題涉及醫(yī)?；?48422元，違規(guī)費用予以追回。
來源 | 海淀區(qū)醫(yī)保局
編輯?| 符媚茹 張雯卿
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