各縣（市、區）醫保分局、人民法院、人民檢察院、公安（分）局、財政局、衛健局，泉州開發區公安分局、社會事業局，泉州臺商投資區公安分局、民生保障局：

　　現將《2024年泉州市醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》印發給你們，請遵照執行。

　　泉州市醫療保障局      泉州市中級人民法院      泉州市人民檢察院        泉州市公安局泉州市財政局        泉州市衛生健康委員會

　　2024年6月20日

2024年泉州市醫保基金違法違規問題專項整治工作方案

　　為貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府的決策部署，不斷強化醫保基金監管，根據《福建省醫療保障局等六部門關于開展醫保基金違法違規問題專項整治工作的通知》（閩醫保〔2024〕47號），泉州市醫保局聯合市中級人民法院、市人民檢察院、市公安局、市財政局、市衛健委在全市范圍開展醫保基金違法違規問題專項整治工作，結合我市實際，制定本方案。

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關于加強醫保基金監管的重要指示批示精神，針對醫保領域各類違法違規問題深入開展專項整治，重拳打擊欺詐騙保行為，舉一反三完善長效機制，通過“當下改”和“長久立”相結合，實現查辦一案、警示一片、治理一域，推動醫保基金監管高質量發展邁上新臺階，促進醫藥行業健康有序發展，提升人民群眾看病就醫獲得感。

　　二、工作重點

　　（一）聚焦欺詐騙保行為。對虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。

　　（二）聚焦重點藥品耗材。對醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態監測基金使用情況，加大精查深查力度，重點查處欺詐騙保行為。

　　（三）聚焦糾治一體管理。對骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，督促定點醫藥機構對標問題清單，全面開展自查自糾，并舉一反三，推動存量問題整改。各縣（市、區）醫保分局、市醫保中心結合專項整治工作重點及定點醫藥機構自查結果,開展抽查復查。

　　三、職責分工

　　各部門要依職責開展專項整治工作，統籌監管資源，發揮監管合力，確保整治效果。醫療保障部門負責牽頭開展專項整治，查處各類違法違規使用醫保基金的行為。人民法院負責審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫保騙保犯罪。人民檢察院負責依法審查逮捕、審查起訴醫保騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監督，結合專項工作需要，必要時出臺典型性案例指導各縣（市、區）規范辦案。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調查醫保部門移交的涉嫌犯罪線索。財政部門根據職責對醫保基金使用管理情況實施監督并協助查驗醫療收費電子票據等工作。衛生健康部門負責加強醫療機構監管，規范醫藥服務及收費計費行為，積極處理醫保部門移交的涉及醫療行為的線索，并對醫療機構和相關人員的違規問題進行處理。

　　四、工作舉措

　　（一）加強組織領導。成立專項整治領導小組，要求各單位嚴肅工作紀律，嚴格遵守安全、保密、廉潔等各項規定，明確整治重點，細化責任分工，依法履職盡責。

　　（二）堅持寬嚴相濟。對欺詐騙保等違法犯罪行為，始終保持高壓態勢，重點打擊在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕后組織者、職業騙保人等；對一般違法違規問題，注重加強協議處理與行政處罰相銜接，持續推進問題整改。各縣（市、區）醫保分局、市醫保中心要堅持問題導向，壓實醫藥機構主體責任，督促引導定點醫藥機構對照國家、省、市醫保局下發的六個重點領域問題清單開展自查自糾。市縣醫保部門開展醫保基金使用監督檢查要將既往六個重點領域作為檢查重點，對自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規從嚴處置。

　　（三）強化數據賦能。依托全省統一的醫保信息平臺，強化醫保數據賦能，不斷完善非現場監管與現場監管有機結合的監管布局。強化醫院端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管，構筑全流程、全領域、全鏈條的大數據監管防線。加強醫保大數據監測分析，精準發現異常指標和疑點數據，探索建立符合泉州實際的大數據篩查分析模型，加強對高風險人群、機構的誠信畫像及對欺詐騙保行為的風險識別，提升精準打擊能力。結合泉州實際，制定優化本地智能監管規則，提高智能監管精準度。

　　（四）強化部門協同。各縣（市、區）醫保分局、人民法院、人民檢察院、公安部門要認真貫徹落實最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合印發的《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，加強溝通會商，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐疑難問題，發布典型案例，強化以案釋法。各縣（市、區）醫保分局要持續健全與人民檢察院、公安部門的數據共享、線索互移、聯查聯辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動行政執法與刑事司法雙向銜接。聯合財政部門查驗醫療收費電子票據，合力落實舉報獎勵制度。與衛生健康部門建立線索移送機制，對涉及的醫療規范問題等，從前端加大監管力度。各部門要加強與紀檢監察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索。有關部門要把醫藥領域腐敗問題集中整治與專項整治一體謀劃、一體部署、一體推進。

　　（五）強化上下聯動。各縣（市、區）醫保分局要加強聯動，同向發力，統籌監管執法力量，將專項整治內容納入全覆蓋檢查、抽查復查、專項檢查等各類檢查工作中。要高度重視國家、省、市醫保局下發的疑點線索，逐條開展核查，確保線索清倉見底。對風險等級較高但核查進度緩慢的線索，市醫保局將視情況納入飛行檢查范圍。對屢次出現在疑點線索名單中的醫藥機構或參保人，各縣（市、區）醫保分局、市醫保中心要引起重視，加密檢查頻次，要用好檢查指南和典型案例，提高監管法治化、規范化、專業化水平。

　　（六）健全長效機制。各縣（市、區）醫保分局要將完善醫保基金監管制度機制貫穿專項整治工作始終，各縣（市、區）人民法院、人民檢察院、公安部門要發揮“兩書一函”作用，深入查找并逐步解決醫保基金監管制度機制短板和薄弱環節，健全防范欺詐騙保長效機制。市醫保局會同市衛健委將研究建立定點醫療機構相關人員醫保支付資格管理制度，引導定點醫療機構加強醫保基金使用自我管理主體責任。各縣（市、區）醫保分局、市醫保中心要結合專項整治工作重點及進展，梳理總結典型經驗，提升基金監管查案破題的能力。

　　五、時間安排

　　（一）啟動部署。六部門聯合召開2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作會議，對整治工作進行動員部署。（2024年5月完成）

　　（二）自查自糾。督促定點醫藥機構對標問題清單開展排查，全面排查自《醫療保障基金使用監督管理條例》實施以來發生的所有醫療服務行為及醫療服務費用，立行立改。（2024年6月完成）

　　（三）集中整治。聚焦工作重點，開展聯合整治，確保專項整治工作取得實效。（2024年11月完成）

　　（四）總結上報。各縣（市、區）醫保分局、市醫保中心及時梳理專項整治進展情況，分析典型案例，定期報送專項整治工作數據，加強經驗總結并形成書面報告上報專項整治工作情況。（2024年12月10日前完成）

　　六、工作要求

　　各縣（市、區）醫療保障、人民法院、人民檢察院、公安、財政、衛健部門要加強組織領導，嚴肅紀律，規范執法，履職盡責。要注重發揮宣傳作用，加大面向定點醫藥機構的典型案件內部通報力度，強化對高發頻發違法違規行為的警示教育和震懾作用，引導定點醫藥機構自覺規范醫保基金使用行為。建立輿情應對機制,做好輿情風險評估,制定輿情應對預案,對有重大輿情風險的要及時處置并上報。

　　附件：泉州市醫保基金違法違規問題專項整治領導小組