部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)長(zhǎng)期住院患者，存在以“超出住院天數(shù)、醫(yī)保無(wú)法報(bào)銷”等為由，推諉拒收參保患者、強(qiáng)制患者中途出院、短期重復(fù)住院等問(wèn)題，近期，南京市醫(yī)保局聯(lián)合市財(cái)政局、市衛(wèi)健委共同出臺(tái)了《關(guān)于完善長(zhǎng)期住院患者費(fèi)用保障等相關(guān)舉措的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱65號(hào)文），治理意見(jiàn)聚焦康復(fù)類、精神類以及惡性腫瘤晚期姑息治療（安寧療護(hù)）等需長(zhǎng)期住院患者，從政策層面構(gòu)筑起紓困解難的長(zhǎng)效機(jī)制。

市醫(yī)保局深入5家醫(yī)院實(shí)地考察調(diào)研，召開(kāi)2場(chǎng)專題座談會(huì)，當(dāng)面聽(tīng)取11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)，并在全市廣泛征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)，市醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健三部門(mén)多次會(huì)商修改，最終形成65號(hào)文。新政策遵循疏堵結(jié)合、協(xié)同治理、引導(dǎo)預(yù)期的方法和思路，提出了14條治理舉措意見(jiàn)，旨在做好政策引導(dǎo)，消除社會(huì)誤解。

不良現(xiàn)象由來(lái)已久

長(zhǎng)期住院患者“出院再住院”現(xiàn)象，近幾年全國(guó)各地均有反映，少數(shù)地方問(wèn)題十分突出。其中的原因多樣且復(fù)雜，涉及患者、醫(yī)療、醫(yī)保三方。患者有個(gè)體化的訴求，渴望長(zhǎng)期住院享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；醫(yī)院有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核壓力，需面對(duì)病床周轉(zhuǎn)率、患者平均住院天數(shù)、住院次均費(fèi)用等考核指標(biāo)評(píng)分；個(gè)別參加DRG支付改革的醫(yī)院和醫(yī)生，對(duì)醫(yī)保控費(fèi)管理理念存在偏差；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)或出于利益，利用分解住院多套用醫(yī)保基金；分級(jí)診療難下沉，基層醫(yī)療服務(wù)能力難以承接長(zhǎng)期住院患者，等等。

今年3月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布對(duì)十三屆全國(guó)人大五次會(huì)議第6976號(hào)建議的答復(fù)時(shí)，澄清國(guó)家醫(yī)保局和各級(jí)醫(yī)保部門(mén)對(duì)參保患者住院天數(shù)并無(wú)限制性政策，享受醫(yī)保待遇也與患者住院天數(shù)沒(méi)有關(guān)系。然而，參保患者仍時(shí)有反映。數(shù)據(jù)顯示，去年我市87家二級(jí)及以上參改DRG支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年底有82家實(shí)現(xiàn)了結(jié)余。醫(yī)保的支付水平是足夠的，以“醫(yī)保總額不足、無(wú)法報(bào)銷”為理由推諉病人，這是損害參保患者的利益，也在無(wú)形中對(duì)患者產(chǎn)生一種錯(cuò)誤的引導(dǎo)。

面對(duì)“出院再住院”現(xiàn)象，市政府十分重視，專題研究要求盡快出臺(tái)政策化解難題。

四項(xiàng)支持政策解后顧之憂

65號(hào)文對(duì)不良現(xiàn)象、違規(guī)行為，提出了約束性舉措，還特別制定四條支持政策，盡量解決長(zhǎng)期住院患者后顧之憂。

政策支持一：長(zhǎng)期住院額外補(bǔ)償

65號(hào)文：對(duì)需長(zhǎng)期住院的康復(fù)類、精神類住院患者，以及惡性腫瘤晚期姑息治療（安寧療護(hù)）患者等，醫(yī)保每季度按住院時(shí)間分類對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)額外結(jié)算補(bǔ)償50%-80%。

市醫(yī)保局：對(duì)參改醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，病例數(shù)量占比顯著下降，但費(fèi)用占比下降幅度相對(duì)較緩，同時(shí)例均結(jié)算超支幅度明顯上升。新政策按住院時(shí)長(zhǎng)設(shè)置50%-80%的補(bǔ)償比例。這就是要求醫(yī)保、醫(yī)療雙向奔赴。醫(yī)保解決費(fèi)用大頭，醫(yī)院同步優(yōu)化診療路徑、增強(qiáng)業(yè)務(wù)能力、提升技術(shù)水平，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，縮短住院時(shí)間。2023年1-8月，“醫(yī)保高鐵”信息平臺(tái)核定9540條數(shù)據(jù)，長(zhǎng)期住院額外補(bǔ)償合計(jì)3879.36萬(wàn)元。

政策支持二：轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院規(guī)范管理

65號(hào)文：對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“三確定”原則下轉(zhuǎn)到醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）內(nèi)的下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療的，年終考核時(shí)對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以加分。

市醫(yī)保局：新政策支持、鼓勵(lì)上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)，這也符合分級(jí)診療、急慢分治的基本原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過(guò)確定治療方案、聯(lián)系到床位、醫(yī)生結(jié)對(duì)幫扶的方式，引導(dǎo)達(dá)到出院指征、病情相對(duì)穩(wěn)定的患者下轉(zhuǎn)。對(duì)主動(dòng)做好“三確定”方案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門(mén)將在年終考核時(shí)給予加分。

對(duì)平級(jí)醫(yī)院之間的病人互轉(zhuǎn)，建立互轉(zhuǎn)備案制度，醫(yī)保做住院信息彈窗提示，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)平行互轉(zhuǎn)分解住院，導(dǎo)致醫(yī)保基金浪費(fèi)，增加老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)。目前，南湖社區(qū)醫(yī)院成為全市首家接入醫(yī)保端口，實(shí)現(xiàn)住院信息彈窗提醒功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

今年7月，86歲患者周某，因重癥肺炎收治南京市第一醫(yī)院。患者在度過(guò)急性治療期后，市第一醫(yī)院主動(dòng)做好“三確定”方案，患者轉(zhuǎn)入市第一醫(yī)院與夫子廟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共建的醫(yī)聯(lián)體病房。科室主任每周下到社區(qū)定期查房指導(dǎo)，保證患者的醫(yī)療安全。

政策支持三：放權(quán)賦能自我調(diào)節(jié)

65號(hào)文：三甲、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從DRG級(jí)別系數(shù)調(diào)節(jié)資金中提取25%、20%以上，由醫(yī)院醫(yī)保處（辦）審核使用，調(diào)劑保障確需住院大于15天病例的結(jié)算超支費(fèi)用。

市醫(yī)保局：DRG級(jí)別系數(shù)調(diào)節(jié)資金可以理解為長(zhǎng)期住院調(diào)節(jié)金。南京“醫(yī)保高鐵”測(cè)算展示全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)金額2億元，“醫(yī)保高鐵”9萬(wàn)多名用戶可以知曉各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金調(diào)劑情況。這筆錢(qián)醫(yī)院可在科室、病組乃至崗位之間平衡醫(yī)保結(jié)算盈虧，保證臨床醫(yī)師利益。臨床醫(yī)師也要準(zhǔn)確理解DRG改革政策和理念，嚴(yán)禁以醫(yī)保支付政策對(duì)住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用有限制為由推諉拒收病人，自覺(jué)抵制分解住院等不良行為。

政策支持四：合理周轉(zhuǎn)正常收治

65號(hào)文：支持有條件的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行預(yù)住院管理，把患者自愿選擇的住院準(zhǔn)備期間的必要檢查檢驗(yàn)等項(xiàng)目由入院后移至入院前完成，相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)保住院結(jié)算管理。

市醫(yī)保局：住院時(shí)間、床位周轉(zhuǎn)率是公立醫(yī)院考核的幾個(gè)重要指標(biāo)。這條新政就是和考核相配套，鼓勵(lì)醫(yī)院把診斷明確且需要手術(shù)的患者，在門(mén)診辦理預(yù)住院登記手續(xù)，并完成院前檢查和評(píng)估，根據(jù)實(shí)際情況安排正式入院，納入病房管理。住院預(yù)交金及產(chǎn)生的檢查費(fèi)用，按照住院費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

鼓樓醫(yī)院普外科、消化內(nèi)科、眼科已實(shí)施預(yù)住院管理，眼科的出院人數(shù)增幅達(dá)115%，平均住院天數(shù)也從4.99天降至3.25天。普外科、消化內(nèi)科的床位使用率已經(jīng)維持在比較高的數(shù)值之上，通過(guò)預(yù)住院管理模式，有兩個(gè)百分點(diǎn)的提升。

嚴(yán)肅處理推諉病人、分解住院等違規(guī)行為

人為將一次連續(xù)住院治療過(guò)程，分解為兩次甚至多次住院治療，或人為將參保人員在院際之間、院內(nèi)科室之間頻繁轉(zhuǎn)科，這種分解住院行為是應(yīng)予依法打擊的違規(guī)行為。

65號(hào)文件特別提到，不得以醫(yī)保部門(mén)限定住院時(shí)間和金額為借口推諉病人、分解住院、降低服務(wù)質(zhì)量。建立“出院再住院”投訴快速處理工作機(jī)制，落實(shí)推諉拒收不良行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。對(duì)要求尚未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者或需長(zhǎng)期住院的患者，辦理出入院進(jìn)行延續(xù)治療的；對(duì)無(wú)正當(dāng)理由推諉拒收患者或者通過(guò)提高自費(fèi)比例等行為損害參保人利益的，醫(yī)保部門(mén)一經(jīng)查實(shí)，將在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算時(shí)做扣罰處理。

南京依托“醫(yī)保高鐵”平臺(tái)，上線“DRGS再住院”模塊向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示再住院率、再住院人次各詳細(xì)指標(biāo)及同比環(huán)比情況，異常數(shù)據(jù)標(biāo)紅展示。通過(guò)“再住院率排行榜”“就診人員住院次數(shù)TOP50”等，動(dòng)態(tài)從審核、稽核等全流程進(jìn)行監(jiān)管、警示、處理。

新政已在醫(yī)院落地執(zhí)行

江蘇省人民醫(yī)院，對(duì)入住監(jiān)護(hù)病區(qū)、重癥醫(yī)學(xué)科、專科監(jiān)護(hù)病房的重癥患者，以及住院時(shí)間大于60天的長(zhǎng)期住院患者，在加強(qiáng)診療合理性檢查并相應(yīng)扣減不合理費(fèi)用的基礎(chǔ)上，對(duì)于醫(yī)保結(jié)算超支合理部分予以全額補(bǔ)償。今年1-8月，已累計(jì)平衡調(diào)劑病例482例，平衡調(diào)劑總金額占月結(jié)算差額60%，其中7、8月份平衡調(diào)劑病例109例，超額完成了“醫(yī)保高鐵”公布的調(diào)節(jié)任務(wù)。

南醫(yī)大四附院制定《醫(yī)保長(zhǎng)期住院患者出入院管理及DRG績(jī)效扶持方案》，對(duì)于長(zhǎng)期住院患者、因多種疾病住院涉及轉(zhuǎn)科患者不與常規(guī)績(jī)效考核簡(jiǎn)單掛鉤。94歲高齡患者王某，在2023年4月因呼吸衰竭收治于南醫(yī)大四附院老年醫(yī)學(xué)科，住院期間反復(fù)搶救、輸血治療，住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)122天，醫(yī)療總費(fèi)用21.3萬(wàn)元。在8月績(jī)效考核中醫(yī)院對(duì)該病例納入考核例外，避免科室因結(jié)算超支推諉重癥患者。

患者可在出院7日內(nèi)進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)

為了向參保患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)，市醫(yī)保局搭載“南京醫(yī)保”微信公眾號(hào)，開(kāi)發(fā)參保患者住院滿意度評(píng)價(jià)模塊。患者可在出院7日內(nèi)，對(duì)本次住院的包含醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生共20個(gè)維度開(kāi)展評(píng)價(jià)，這樣患者可以清楚掌握住院費(fèi)用情況，通過(guò)評(píng)價(jià)起到正向的改進(jìn)、督促作用，保障了參保患者的利益。目前，共有28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與試點(diǎn)，已完成了上千人次的評(píng)價(jià)。預(yù)計(jì)今年底前，將在全市鋪開(kāi)住院滿意度評(píng)價(jià)。